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CCN-2013-4

Auf nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAIDs) bei Herzinsuffizienz verzichten? | Should we Abandon Non-Steroidal Antiphlogistics (NSAIDs) in Heart Failure?

Ausgabe 4 - Number 4 · 2013 www.ccn-info.comwww.ccn-info.comwww.ccn-info.com CCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCCathlab &athlab &athlab & CCCardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascular NNNewsewsews Auf nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAIDs) bei Herzinsuffizienz verzichten? Prof. Dr. med. Christiane E. Angermann NSAIDs lindern Schmerzen, Entzündung und Fieber. Nach Schätzungen aus den USA nehmen bis zu 40% der Bevölkerung über 65 Jahre sie täglich ein. Kardiologen sind sie ein Dorn im Auge, da sie das kardiovaskulä- re Risiko steigern. Die „magenfreundlichen“ COX-2 Inhibitoren Valdecoxib und Rofecoxib wurden deshalb schon vom Markt genom- men. Ein Rote Hand Brief beschränkte im Jul 2013 nun auch den Einsatz von Diclofenac. Die Substanz ist danach nicht nur kontra- indiziert bei Herzinsuffizienz (NYHA II-IV), koronarer und arterieller Verschlusskrankheit; selbst bei Risikofaktoren wie Nikotinkonsum, Hypertonie, Diabetes oder Hyperlipidämie, soll Diclofenac „nur nach sorgfältiger Abwägung begonnen werden“. Eine dänische Register- studie, die fast 100.000 Patienten nach Myokardinfarkt einschloss, demonstrierte zudem, dass NSAIDs jeden Typs Morbidität und Mortalität erhöhen. Wurde eine dieser Substanzen eingenommen, war gegenüber NSAID-freien Patienten das Reinfarkt-Risiko in den folgenden 5 Jahren um 41% und das für Tod jeder Ursache sogar um 63% erhöht. Allerdings gab es Unter- schiede zwischen den NSAIDs: Während Cyclooxigenase(COX)-2-spezifische Medika- mente mit höheren vaskulären Ereignisraten einhergingen, traten unter dem COX-1- spezifischen Naproxen weniger vaskuläre, jedoch mehr (ebenfalls prognoserelevante) gastrointestinale Ereignisse auf (Schjerning Olsen et al, Circulation 2012). Je nach Spe- zifität haben also NSAIDs unterschiedliche Risikoprofile (Abbildung). Sollten wir also bei Herzinsuffizienz auf NSAIDs ganz verzichten? Das Dilemma ist, dass die Patienten meist betagt und multimorbide sind. Chronische muskuloskelettale Schmerzen sind häufig, die – wenn nicht effektiv therapiert – Patienten hindern, körperlich aktiv zu sein. Mobilität und körperliches Training sind aber ein besonders wichtiges Therapieprinzip bei Herzinsuffizienz und steigern zudem die oft schlechte Lebensqualität. Arzt und Patient sollten deshalb gemeinsam Nutzen und Risiken abwägen. Die Therapie muss Pa- tientenbedürfnisse berücksichtigen, aber auch Risiken begrenzen. Folgende Möglichkeiten bestehen: • Alternativen zu NSAIDs suchen: Infrage kommt hier v.a. Paracetamol, das allerdings nicht anti-inflammatorisch und daher oft unzureichend wirksam ist. • Möglichst sichere NSAIDs einsetzen: In der dänischen Studie war Diclofenac mit hohem, Naproxen mit dem niedrigsten Reinfarkt-Risiko assoziiert. • Aspirin und NSAIDs zeitversetzt einnehmen: NSAIDs scheinen mit der antithrombotischen Wirkung von Aspirin zu interferieren. Besonders bei ischämisch bedingter Herzinsuf- fizienz wird daher empfohlen, NSAIDs erst einige Zeit nach dem Aspirin einzunehmen. • NSAIDs individuell dosieren: Immer sollte die niedrigste ausreichend wirksame Dosis für den kürzesten zur Symptomkont- rolle nötigen Zeitraum eingesetzt werden. Die Patienten werden uns danken, wenn wir so NSAIDs nicht völlig aus der Therapie verbannen! KOLUMNE / COLUMN HERZINSUFFIZIENZ / HEART FAILURE Should we Abandon Non-Steroidal Antiphlogistics (NSAIDs) in Heart Failure? NSAIDs reduce pain, inflammation and fever. Estimates from the USA suggest that up to 40% of the population aged 65 years or older take them daily. However, cardiologists are concerned about this class of drugs, since they increase cardiovascular risk. The “sto- mach-friendly” COX-2 inhibitors valdecoxib and rofecoxib have for that reason already been taken off the market. In July 2013, a Dear Doctor letter limited now also the use of diclofenac. The letter states that this substance is not only contraindicated in heart failure (NYHA II-IV) and coronary or arterial occlusive disease. Diclofenac should, moreover, be “started only after careful consideration” when risk fac- tors such as nicotine consumption, hypertonia, diabetes or hyperlipi- demia are present. A Danish registry study including almost 100,000 patients post myocardial infarction demonstrated, in addition, that NSAIDs of any kind increase morbidity and mortality. If any of these substances were taken, the risk of reinfarction in the next five years increased by 41% in comparison with NSAID-free patients, and the risk of death from any cause even by 63%. There were differences between the NSAIDs, however: While cyclooxigenase(COX)-2-specific compounds were associated with higher vascular event rates, more (equally prognosis-relevant) gastrointestinal events occurred more under the COX-1-spezific naproxen (Schjerning Olsen et al, Circula- tion 2012). Thus, NSAIDs have differential risk profiles, depending on their respective specifity (illustration). Should we thus completely abandon NSAIDs in heart failure? The dilemma is that most patients are elderly and multimorbid. Chronic musculoskeletal pain is common and, if not effectively treated, can prevent patients from being physically active. Mobility and physi- cal training are, however, a most important therapeutic principle in heart failure and may, in addition, improve the poor quality of life of this population. Doctor and patient should thus weigh up the advantages and risks together. Therapy should consider the patient‘s needs, but also limit the risks. The following options are available: • Find alternatives to NSAIDs: Paracetamol might be an option, but since it has no anti-inflammatory properties may often prove not sufficiently effective. • Recommend the safest NSAIDs: in the Danish study, diclofenac was associated with the highest reinfarction risk, and naproxen with the lowest. • Have the aspirin taken first: Aspirin prevents clotting that can lead to a heart attack. Some studies suggest NSAIDs may interfere with aspirin‘s protective effect. Thus, it seems advisable to take NSAIDs some time after the aspirin. • Prescribe individualised doses of NSAIDs: The lowest effective dose should always be used for the shortest possible time required to control symptoms. Patients will thank us if we do not abolish NSAIDs from their treat- ment completely! Korrespondenzadresse/Address for Correspondence Professor Dr. C. E. Angermann Med. Klinik Poliklinik und Poliklinik I Deutsches Zentrum für Herzinsuffizienz Würzburg Universität und Universitätsklinikum Würzburg Straubmühlweg 2a, D-97078 Würzburg angermann_c@klinik.uni-wuerzburg.de 61

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