Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

ePaper - CCN Ausgabe - Number 2013-3

Weniger ist mehr! Vorbehandlung mit ADP-Antagonisten bei NSTEMI nicht notwendig | Less is More! Pretreatment with ADP Antagonists not Necessary for NSTEMI

Ausgabe 3 - Number 3 · 2013INTERVIEW www.ccn-info.comwww.ccn-info.comwww.ccn-info.com CCCathlab &athlab &athlab & CCCardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascular NNNewewewsss CCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCN Wenigeristmehr!VorbehandlungmitADP-Antagonisten beiNSTEMInichtnotwendig Prof. Dr. med. Andreas Schäfer Die Therapie mit oralen ADP-Hemmern (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) startet mit einer Aufsättigungsdosis. Die NSTEMI Leitlinien (ESC 2011) fordern - ohne entspre- chende Datenlage – diese Dosis so früh wie möglich zu geben. Auf dem ESC wurde nun zu dieser Behandlungsstrategie die bisher einzige randomisierte Studie (ACCOAST) vorgestellt. Frage: Wo sehen Sie die Risiken für die medikamentöse Vorbe- handlung mit P2Y12-Antagonisten vor der Koronarangiographie bei NSTEMI Patienten? Antwort: Sowohl ACCOAST als auch TAO zeigen, dass selbst bei für NSTEMI eindeutigen Diagnosekriterien nach der Koronarangiogra- phie ca. 1/3 der Patienten nicht mit einer PCI versorgt werden. Diese Patienten werden bei Vorbehandlung einem unnötigen Blutungsrisiko ausgesetzt ohne von der stärkeren Thrombozytenhemmung im Falle einer PCI zu profitieren. Selbst bei den intervenierten Patienten zeigt sich durch die Vorbehandlung kein zusätzlicher Benefit, aber deutlich erhöhte Blutungen. Frage: Welche Schlussfolgerungen ziehen Sie aus den Resultaten der ACCOAST-Studie und sind diese auf andere P2Y12-Antago- nisten übertragbar? Antwort: Wir alle führen die Vorbehandlung mit Thrombozytenhem- mern unter der Annahme durch, dass wir dadurch frühe und peri- interventionelle Ereignisse vermeiden, Infarkte reduzieren und den Patienten somit schützen. ACCOAST hat uns gezeigt, dass eine Vor- behandlung gegenüber der Gabe zur PCI mit einem stark wirksamen ADP-Hemmer keine Ischämie reduziert, sondern die Rate schwerer Blutungen verdoppelt. Dies gilt wahrscheinlich ähnlich für Ticagrelor, wie eine Angiographie Substudie aus PLATO suggeriert. Frage: Welche Vorteile sehen Sie bei der Gabe von Prasugrel während oder direkt nach der PCI? Antwort: Man weiß dann, dass eine PCI technisch durchführbar ist und der Gefäßzugang komplikationslos war; Ungewissheiten wie die Relevanz von Koronarstenosen oder die Notwendigkeit zur Bypass-Operation sind geklärt. Die Blutungsrisiken sind reduziert und schnellwirksame ADP-Hemmer wie Prasugrel bieten innerhalb kürzester Zeit sehr guten antithrombotischen Schutz. Frage: Wie ist Ihre Empfehlung für die Erstversorgung und in der Klinik bei NSTEMI-Patienten? Antwort: ACCOAST gibt uns die nötige Sicherheit, dass wir Patienten mit Verdacht auf oder bestätigtem NSTEMI vor der Koronarangiogra- phie nicht mit ADP-Hemmern vorbehandeln müssen. Wir gefährden durch eine Behandlung mit Prasugrel erst zur PCI keinen Patienten. Deswegen bei Verdacht auf ACS ohne ST-Streckenhebung durch den Erstbehandelnden -egal ob Niedergelassener, Notarzt oder Notauf- nahme- nur ASS und Heparin i.v., und den ADP-Hemmer erst zur PCI im Herzkatherterlabor. LessisMore!PretreatmentwithADPAntagonists notNecessaryforNSTEMI Oral ADP inhibitor therapy (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) be- gins with a loading dose. The NSTEMI guidelines (ESC 2011) require - in the absence of corresponding data – that this dose should be administered „as soon as possible“. The ACCOAST trial, which is the first and only randomized study to date on this topic, was presented at the ESC in relation to this treatment strategy. Question: Where do you see the risks for medical pretreatment with P2Y12 antagonists before coronary angiography in NSTEMI patients? Answer: Both the ACCOAST and the TAO trials showed that even with regard to diagnosis criteria that were unambiguous for NSTEMI, after coronary angiography, approximately 1/3 of patients were not treated with PCI. After pretreatment, these patients are being exposed to an unnecessary risk of bleeding, without benefitting from the increased platelet inhibition offered necessary for PCI. Even in patients where there was intervention, the pretreatment did not appear to offer any additional benefit, but instead increased the rate of bleeds to a signi- ficant extent. Question: What conclusions do you draw from the ACCOAST trial and can these be applied to other P2Y12 antagonists? Answer: We all administer pretreatment with platelet inhibitors under the assumption that in doing so, we can prevent early and peri-inter- ventional events, reduce infarctions and thereby protect the patients. ACCOAST showed us that, in comparison with the administering of highly effective ADP inhibitors at the time of PCI, pretreatment does not reduce ischaemia, but instead doubles the rate of serious bleeds. It is likely that this also applies in a similar fashion to Ticagrelor, as an angiography sub-study of PLATO suggests. Question: What do you believe are the advantages of administe- ring Prasugrel during or immediately after PCI? Answer: The advantage is that we know that it is technically possible to carry out a PCI and that there were no complications with regard to vascular access; uncertainties such as the relevance of coronary ste- nosis or the necessity for bypass surgery are clarified. The risk of blee- ding is reduced and fast-acting ADP inhibitors such as Prasugrel offer very good antithrombotic protection within a very short timeframe. Question: What are your recommendations for the treatment of NSTEMI patients in primary medical care and in the hospital? Answer: ACCOAST provides the necessary certainty that patients with suspected or confirmed NSTEMI must not be pretreated with ADP inhibitors before coronary angiography. Administering Prasugrel at the time of PCI only does not endanger any patients. Consequently, if ACS without ST-segment elevation is suspected by the doctor who first treats the patients, whether this is a referring physician, a doctor on call or a member of the staff in an emergency department, only ASA and Heparin i.v. should be administered, with the ADP inhibitor added at the time of PCI in the cardiac catheterization laboratory. Korrespondenzadresse/Address for Correspondence Prof. Dr. med. Andreas Schäfer Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie, Internistische Intensivmedizin, Notfallmedizin Stellvertretender Klinikdirektor Klinik für Kardiologie und Angiologie, Medizinische Hochschule Hannover , Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover schaefer.andreas@mh-hannover.de 40

Pages