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ePaper - CCN Ausgabe - Number 2013-2

Herzinsuffizienz | Heart Failure

Ausgabe 2 - Number 2 · 2013 www.ccn-info.comwww.ccn-info.comwww.ccn-info.com CCCCCCathlab &athlab &athlab &athlab &athlab &athlab & CCCCCCardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascular NNNNNNewsewsewsewsewsews CCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCN KOLUMNE / COLUMN HERzINSUFFIzIENz / HEART FAILURE Prof. Dr. med. Christiane E. Angermann Herzinsuffizienzsymptome sind unspezi- fisch. Nach Leitlinien erfordert deshalb die Diagnose einer Herzinsuffizienz (HI) zwin- gend den Nachweis einer kardialen Dys- funktion mittels Bildgebung, üblicherweise der Echokardiographie. Wenn diese nicht verfügbar ist, können alternativ zunächst natriuretische Peptide (NP) eingesetzt wer- den. Ein normaler NP Spiegel schließt eine HI aus. Die aktuellen ESC Leitlinien schlagen erstmals separate ‚rule out’ Grenzwerte für die beiden gängigsten NP bei akuter (NT-proBNP: <300 pg/ml, BNP: <100 pg/ml) und subakuter (NT-proBNP: <125 pg/ml, BNP: <35 pg/ml) Symptomatik vor. Der Nutzen, der heute bei systolischer HI empfoh- lenen Pharmaka und der kardialen Resynchroni- sationstherapie, umfasst neben symptomatischer Besserung die Verminde- rung von Mortalität und Morbidität und Steige- rung der Lebensqualität. Trotzdem werden diese Therapien oft zu niedrig dosiert bzw. zu selten ein- gesetzt. Individualisierte Behandlung und Auftitra- tion der Pharmaka sind aufwändig und erfordern viele, im Praxisalltag oft schwer zu realisierende Arzt-Patienten-Kontakte. Trotz einiger Fortschritte bleibt daher die Prognose bei symptomatischer HI schlecht und der häufiger Krebserkrankungen vergleichbar. NP-Spiegel werden durch abnorme Füllungsdrücke, Anomalien der kardialen Morphologie und Funktion und Herzrhythmusstörungen moduliert. Maßnahmen, die diese Faktoren günstig beeinflussen, wie Diuretika, eine Herzinsuffizienztherapie nach Leitlinien, Fre- quenzkontrolle bei Vorhofflimmern, kardiale Resynchronisationsthe- rapie oder auch körperliches Training senken erhöhte NP-Spiegel. Komorbiditäten wie Niereninsuffizienz, Anämie oder Entzündung führen dagegen zu erhöhten NP-Spiegeln. Fluktuationen der Spiegel können zudem ohne korrespondierende klinische Veränderungen bis zu 40% betragen. Mehrere Studien prüften – mit teils neutralem, teils positivem Ergebnis – vor diesem Hintergrund die Hypothese, dass durch NP-geführte HI-Therapie eine bessere Versorgung und Progno- se zu erzielen ist. Kürzlich wurden 2 Meta-Analysen dieser an knapp 2700 Patienten gewonnenen Ergebnisse publiziert. Das Ergebnis war jeweils, dass NP- geführte HI-Therapie mit besserer Auftitration der HI-Pharmaka und signifikant geringerer Mortalität und Morbidität einherging. (Savarese et al, PLoS ONE 2013, Januzzi et al, Circulation 2013). Die Autoren schlussfolgerten, dass ohne Nutzung des NP-Monitoring bei Risikopa- tienten ein therapeutischer Fortschritt evtl. verzögert werde, der Arzt also den Kick erhöhter NP-Spiegel brauche, um aktiv zu werden. Was bedeutet das für unsere Praxis? Unbestritten sind NP hervor- ragende Prognosemarker. Trotzdem gibt es wenig Evidenz dafür, dass wir im Einzelfall – getriggert nur durch NP-Werte – eine Thera- pieanpassung vornehmen müssten. Einerseits empfehlen die Leit- linien, HI-Medikamente bis zur maximal tolerierten Dosis bei allen Patienten aufzutitrieren, also auch in dem nicht seltenen Fall, wo trotz eingeschränkter Pumpfunktion NP-Spiegel wenig erhöht sind. Andererseits sind besonders bei alten, polymorbiden Patienten op- timale NP-Spiegel häufig illusorisch; zu aggressive neurohormonale Blocka- de birgt hier Gefahren extrakardialer Probleme, z.B. sturzbedingter Fraktu- ren, einer verschlechterten Nierenfunktion oder einer Hyperkaliämie. Das drängende Prob- lem der therapeutischen Unter- und Fehlversor- gung kann nicht allein mit Labortests gelöst werden, sondern erfordert evidenz- basierte ärztliche Behand- lung und umfassende, dem individuellen Patien- tenbedürfnis angepasste Versorgungskonzepte, deren Umsetzung im Ver- gütungssystem adäquat abgebildet ist. Korrespondenzadresse/Address for Correspondence Professor Dr. C. E. Angermann Med. Klinik Poliklinik und Poliklinik I / Deutsches Zentrum für Herzin- suffizienz Würzburg Universität und Universitätsklinikum Würzburg Straubmühlweg 2a D-97078 Würzburg Tel.: 0931 201 46360 Fax: 0931 201 646360 Email angermann_c@klinik.uni-wuerzburg.de Verbessert eine serielle Spiegelbestimmung natriuretischer Peptide die Behandlung herzinsuffizienter Patienten? 44

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