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ePaper - CCN Ausgabe - Number 2013-1

Funktionelle Auswirkungen von Kontrastmitteln bei Herzkatheteruntersuchungen | Functional impact of contrast media during Cardiac Catheterizations

Ausgabe 1 - Number 1 · 2013INTERVIEW www.ccn-info.comwww.ccn-info.comwww.ccn-info.com CCCathlab &athlab &athlab & CCCardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascular NNNewewewsss CCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCN The toxicity of iodinated contrast media (CM) for the heart is generally considered to be low. Adverse cardiac events may however occur during interventions where high CM volumes are administered in a short period of time. Prof. Wessely, which CM induced cardiac events are we talking about? The currently used CM, when flowing through coronary arteries, may adversely affect cardiac electrical activity and mechanical performance of the heart. This may result in effects ran- ging from local pO2- decrease in the myocardium due to changes in perfusion, changes in ECG parameters up to major adverse cardiac events (MACE), which can impact on the acute as well as long term outcome of the intervention. Which CM do you recommend for cardiac interventional procedures? Although ionicity, chemotoxicity and electrolyte content are impor- tant predictors of cardiac toxicity, the osmolality of CM is the best predictor of cardiac effects. Several in-vitro and in-vivo studies have shown, after administration of hyperosmolar CM, a significant higher alteration of ECG parameter as well as recordable epicardial ECG -changes, especially also the increase in the heart rate. Contrary to that, the isosmolar CM Iodixanole just showed little changes of the heart rate and only a minor MACE rate. What is the reason for the lesser biocompatibility of hyperosmolar CM? The exact reasons are unknown so far, but several in-vivo and in-vitro studies have shown negative effects of hyperosmolar contrast media on the capillary lumen, the erythrocytes’ morphology as well as the endothelial function and on the microcirculation. Isosmolar CM like Iodixanol did not differ in their effects from that of physiologic salt solution (NaCl). Does choice of CM play a role even in life saving interventions where focus clearly is on prognosis of patients? As the risk of Contrast induced acute kidney injury (CI-AKI) can be significantly reduced by using the appropriate CM and pre-treatment of patients (i.v. hydration before- and after intervention), the answer to this question is clearly Yes, especially in patients like that. Actual Guidelines amongst others from AHA (American Heart Association) recommend the use of isosmolar CM Iodixanole in patients with stable ischemic heart disease and renal insufficiency. Iodixanol gene- rally showed a significantly higher renal tolerability still providing the same diagnostic image quality compared to hyperosmolar CM. To conclude: what is your recommendation? Isosmolar CM seem to have a significantly higher cardiac and renal tolerability within risk patients, often seen in interventional cardiology settings. Even if the review of current studies is not easy to outline in its complexity, current meta-analyses confirm this assessment. The use of iso- osmolar CM can be an important element in optimizing acute- and long term success after percutaneous coronary interven- tions (PCI). Prof. Wessely, thank you very much for this interesting interview. Prof. Dr. Rainer Wessely, Zentrum für Kardiovaskuläre Medizin, Köln, email: rwessely@herz-gefaesse-koeln.de Functional impact of contrast media during Cardiac Catheterizations Die Toxizität iodierter Röntgenkontrastmittel (RKM) auf das Herz wird allgemein als unbedeutend angesehen. Dennoch können uner- wünschte kardiale Ereignisse insbesondere dann auftreten, wenn in kurzer Zeit hohe arterielle RKM-Dosen verabreicht werden. Herr Prof. Wessely, von welchen RKM- induzierten kardialen Ereignissen sprechen wir hier? Die aktuell verwendeten RKM können bei ihrer Passage durch die Koronararterien die elektrische Aktivität und mechanische Leistung des Herzens beeinträchtigen. Die Ereignisse reichen von regionalen pO2-Abfällen im Myokard auf Grund von Perfusionsveränderungen, über Änderungen des EKGs bis hin zu schwerwiegenden kardialen Ereignissen, im Englischen als MACE bezeichnet, die das Akut- und Langzeitergebnis der Intervention beeinträchtigen können. Welche RKM empfehlen Sie für Herzkathetereingriffe? Auch wenn Ionizität, Chemotoxizität und Elektrolytgehalt wichtige Prädiktoren für die Kardiotoxizität eines RKM darstellen, so erlaubt insbesondere die Osmolalität eines RKMs wohl die beste Vorhersage von unerwünschten kardialen Wirkungen. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass es bei den meisten hyperosmolaren RKM zu einer signifikanten Alteration von EKG-Parametern bis hin zu epikardial dokumentierbaren EKG-Veränderungen kommen kann, insbeson- dere aber auch zum Anstieg Herzfrequenz. Im Vergleich fällt nach Injektion iso-osmolarer RKM die Änderung der Herzfrequenz und die MACE Rate oft geringer aus. Was ist die Ursache der schlechteren Biokompatibilität der hyperosmolaren RKM? Die genauen Zusammenhänge sind bis heute nicht im Detail geklärt, jedoch geht man heute von einem negativen Einfluss von hyper- osmolaren RKM auf das Kapillarlumen, die Erythorzytenmorphologie sowie die Endothelfunktion und somit in der Summe auf die Mikro- zirkulation aus. Iso-osmolare RKM wie z.B. Iodixanol scheinen sich unter diesen Bedingungen kaum von den Effekten physiologischer Kochsalzlösung zu unterscheiden. Spielt die Wahl des Kontrastmittels auch bei komplexen Eingriffen eine Rolle, bei denen die Prognose des Patienten klar im Vordergrund steht? Da das Risiko einer Kontrastmittel-induzierten akuten Nierenschädi- gung – englisch CI-AKI – durch die Wahl des adäquaten Kontrast- mittels und einer sorgfältigen Vorbereitung des Patienten mittels i.v. Hydrierung offenbar signifikant reduziert werden kann, ist diese Frage gerade bei Risikopatienten zu bejahen. Die aktuellen Leitlinien u.a. der AHA (American Heart Association) empfehlen beispielsweise bei Patienten mit KHK und eingeschränkter Nierenfunktion den Einsatz iso- osmolarer RKM. Diese zeigen meist eine bessere renale Verträglichkeit bei diagnostisch gleichwertiger Bildqualität als hyperosmolare RKM. Wie lautet also ihre Empfehlung? Iso-osmolare RKM scheinen vor allem bei Risikopatienten, wie sie in der invasiven Kardiologie nicht selten vorkommen, eine bessere kardiale und renale Verträglichkeit zu zeigen. Auch wenn die Studi- enlage nicht immer einfach in ihrer Komplexität abzubilden ist, so bestätigen jüngste Meta-Analysen diese Einschätzung. Die Anwen- dung iso-osmolarer RKM kann also ein wichtiges Element bei der Sicherstellung eines optimalen Akut- und Langzeiterfolgs der perkuta- nen Katheterintervention (PCI) bei Risikopatienten sein. Herr Prof. Wessely, vielen Dank für dieses interessante Gespräch. Funktionelle Auswirkungen von Kontrastmitteln bei Herzkatheteruntersuchungen 44

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