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ePaper - CCN Ausgabe - Number 2012-4

Ausgabe 4 - Number 4 · 2012 www.ccn-info.comwww.ccn-info.comwww.ccn-info.com CCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCCathlab &athlab &athlab & CCCardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascular NNNewsewsews Dr. med. Rolf Dörr Differenzialtherapie der chronisch stabilen KHK Zur Therapie der rezidivierenden Myo- kardischämie bei der chronisch stabilen KHK stehen prinzipiell die medikamentöse Therapie, die PCI/Stent-Implantation und/ oder die koronare Bypass-OP zur Verfügung. Koronarmorphologisch sind allerdings nur etwa 35% aller Herzkatheterpatienten für eine PCI/Stent-Implantation und nur etwa 10% für eine Bypass-OP geeignet. Bei mehr als 50% aller Herzkatheterpatienten kommt nur eine medikamentöse Therapie in Frage. Für Patienten mit chronischer rezidivierender Myokardischämie, die weiter symptomatisch bleiben oder bei denen Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten gegen- über anderen antiischämischen Medikamenten vorliegen, wurden die Substanzen Ranolazin und Ivabradin im Dezember 2011 in Deutsch- land als zusätzliche Therapieoptionen in das „Modul Medikamentöse Therapie“ der „Nationalen Versorgungsleitlinie Chronische KHK“ aufgenommen (Abb. 1): http://www.khk.versorgungsleitlinien.de. Pharmakologischer Wirkungsmechanismus von Ranolazin Das Piperazinderivat Ranolazin hemmt den späten Natriumeinstrom in die Myozyten. Dadurch wird die intrazelluläre Natriumak- kumulation reduziert und infolge dessen die intrazelluläre Calciumüberladung verringert. Ranolazin ist kontraindiziert bei schwerer Niereninsuffizienz und signifikanter Leber- funktionsstörung. Gleichzeitig sind in der Kombinationstherapie Arzneimittelinteraktio- nen mit CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Diltiazem, Fluconazol, Erythromycin) oder mit CYP2D6- Inhibitoren (z. B. Paroxetin) sorgfältig zu beachten. Personen mit Untergewicht und Herzinsuffizienz bedürfen ebenfalls einer sorgfältigen Überwachung. Indikationen für Ranolazin Ranolazin dient als Ergänzungstherapie („add on“-Therapie) zur symptomatischen Behandlung von stabiler Angina pectoris, die unzulänglich kontrolliert werden kann, oder wenn antianginöse Arzneimittel der ersten Wahl (Betarezeptorenblocker und/oder Kalziumkanalblockern) nicht ausreichend toleriert werden. Eine Prognoseverbesserung bei KHK ist jedoch bisher für Ranolazin weder als Alternative zu den etablierten Wirkstoffen noch als Ergänzungstherapie zu diesen durch valide Studien nachgewiesen. Vorteile von Ranolazin im Vergleich zu Placebo oder ergänzend zu anderen Koronartherapeutika sind jedoch bezüglich Belastungsdauer, Abnahme von Angina-pectoris- Anfällen und objektiver Ischämiereduktion durch mehrere Studien (MARISA, CARISA, ERICA, MERLIN) belegt. Ranolazin - zusätzliche Option bei chronischer Myokardischämie KOLUMNE / COLUMN MYOKARDISCHÄMIE / MYOCARDIAL ISCHEMIA Differential therapy of chronic stable CHD The therapy of recurrent myocardial ischemia in chronic stable CHD basically includes drug therapy, PCI/stent implantation and/or coro- nary bypass surgery. However, from the coronary morphology aspect, only about 35% of all cardiac catheter patients are suitable for PCI/ stent implantation and only about 10% for bypass surgery. Medical therapy alone is suitable for more than 50% of all cardiac catheter patients. For patients with chronic recurrent myocardial ischemia, who remain symptomatic or in whom there are contraindications to or intolerance of other anti-ischemic medications, the drugs ranola- zine and ivabradine were included in the „Drug Therapy Module“ of the „National Chronic CHD Management Guidelines“ in Germany in December 2011 as additional treatment options (Fig. 1): http://www. khk.versorgungsleitlinien.de. Pharmacological mechanism of action of ranolazine Ranolazine, a piperazine derivative, inhibits the late sodium influx into myocytes. Intracellular sodium accumulation is thereby reduced and as a result the intracellular calcium overload is reduced. Ranola- zine is contraindicated in severe renal failure and significant hepatic dysfunction. At the same time, in combined therapy, drug interactions with CYP3A4 inhibitors (e.g. diltiazem, fluconazole, erythromycin) or with CYP2D6 inhibitors (e.g. paroxetine) must be carefully considered. Underweight patients and those with heart failure also require careful monitoring. Indications for ranolazine Ranolazine is an add-on therapy for the symptomatic treatment of patients with stable angina pectoris, which is inadequa- tely controlled or when antianginal drugs of first choice (beta receptor blockers and/or calcium channel blockers) are not tolerated sufficiently. However, an improvement in the prognosis of CHD has not been demonstra- ted for ranolazine by valid studies, either as an alternative to the established drugs or as add-on therapy. The advantages of ranola- zine compared with placebo or in addition to other coronary therapeutic agents with regard to exercise duration, reduction in angina episodes and objective reduction of ischemia, have been documented by several studies (MARISA, CARISA, ERICA, MERLIN). Korrespondenzadresse/Address for Correspondence Dr. med. Rolf Dörr Praxisklinik Herz und Gefässe Kardiologie · Angiologie · Radiologie · Nuklearmedizin Akademische Lehrpraxisklinik der TU Dresden Forststrasse 3, D-01099 Dresden doerr@praxisklinik-dresden.de Ranolazine - an additional option in chronic myocardial ischemia Abb. 1: Algorithmus zur medikamentösenTherapie bei stabiler Koronarer Herzkrank- heit, modifiziert nach http://www.khk.versorgungsleitlinien.de 59

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