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ePaper - CCN Ausgabe - Number 3/2012

Ausgabe 3 - Number 3 · 2012 www.ccn-info.comwww.ccn-info.com CCNCCNCathlab & Cardiovascular News Dr. med. Rolf Dörr Obwohl die koronare Bypass-OP und PCI etablierte Revaskularisationsverfahren sind, ist die Indikationsstellung bei der chronisch stabilen koronaren Herzkrankheit eine schwierige Entscheidung, die zusätzlich auch den objektiven Ischämienachweis mit berück- sichtigen sollte. Evidenz aus nicht randomisierten Studien: Hachamovitch et al. konnten bereits 2003 und erneut 2010 an 13.969 Patienten zeigen, dass eine Myokardrevaskularisation nur dann zu einer Prognoseverbesserung führte, wenn in der SPECT- Myokardszintigraphie ein ischämisches Areal von ≥ 10% des links- ventrikulären Myokards vorlag. Bei Patienten ohne Ischämienachweis oder mit einer Ischämie <10% hatte eine Revaskularisation sogar einen prognostisch eher nachteiligen Effekt (Tabelle). Die signifikante Schlüsselrolle der periinterventionellen Ischämiediagnostik konn- te ebenfalls in der COURAGE Nuclear Substudy im Gegensatz zur ergebnisneutralen COURAGE- Hauptstudie bestätigt werden. In einem 2012 publizierten koreani- schen Register führte eine ischä- mie-gesteuerte Revaskularisation im Vergleich zu einer nicht ischä- mie-gesteuerten Revaskularisation zu einer signifikanten Reduktion des MACCE-Risikos in der PCI- Gruppe. Evidenz aus randomisierten Studien: Randomisierte Studien liegen bisher ausschließlich mit der intra­ koronaren FFR-Messung vor. In der DEFER-Studie konnte gezeigt werden, dass bei Patienten mit einer FFR > 0,75 auf eine geplante PCI verzichtet werden kann, weil sich auch bei einer alleinigen optimierten medikamentösen Thera- pie (OMT) eine exzellente 5-Jahresprognose ergab (Tabelle). In der FAME-I-Studie war eine FFR-gesteuerte PCI der allein angiographisch gesteuerten PCI prognostisch überlegen. Die FAME II-Studie bei Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und einer FFR ≤ 0,80 wurde vorzeitig abgebrochen, weil sich in der Untergruppe mit einer alleinigen OMT eine signifikant höhere Rate dringlicher Revasku- larisationen im Vergleich zur Untergruppe mit PCI plus OMT ergab (siehe separate Abbildungen in diesem Heft). Weiterführende Daten zur Beantwortung der Frage, ob die ischämie- gesteuerte Revaskularisation zu einer signifikanten Senkung der kardialen Ereignisrate führt, werden von der im Jahre 2012 initiierten ISCHEMIA-Studie erwartet (www.ischemiatrial.org). Ischämie-gesteuerte Revaskularisation bei chronisch stabiler KHK Was ist wissenschaftlich gesichert? KOLUMNE / COLUMN Myokardischämie / Myocardial Ischemia Although coronary bypass surgery and PCI are established revascu- larization procedures, determining the indications for chronic stable CAD is a difficult task that should also consider the objective proof of ischemia. Evidence from non-randomized trials: In 2003 and again in 2010, Hachamovitch et al were able to prove in 13,969 patients that myocardial revascularization led to an im- proved prognosis only when SPECT myocardial perfusion imaging included an ischemic area of ≥ 10% of the left ventricular myocardi- um. In patients without myocardial ischemia or with ischemia < 10% revascularization even had a prognostically adverse effect (Table). The significant key role of periinterventional ischemia could also be confirmed in the COURAGE Nuclear Substudy as opposed to the COURAGE main trial which showed neutral results. In a Korean register published in 2012, ischemia-driven revascularization as compared to non-ischemia-driven revascularization resulted in a significant reduction of the MACCE risk in the PCI group. Evidence from randomized trials: Randomized trials have so far been completed only with intracorona- ry FFR measurement. The DEFER trial showed that in patients with an FFR > 0.75 a PCI need not be planned, because even with a sole optimal medical therapy (OMT) the 5-year forecast was excellent (Table). The FAME I trial showed FFR-driven PCI to be prognostically superior to angiographically-driven PCI. The FAME II trial in patients with multivessel coronary disease and an FFR ≤ 0.80 was prematu- rely stopped due to a significantly higher rate of urgent revasculari- zation in the subgroup with a sole OMT than in the subgroup with PCI plus OMT (see separate Figu- res in this issue). Additional data regarding whether ischemia-driven revascularization results in a significant reduction in cardiac event rates are expected from the ISCHEMIA Trial initiated in 2012 (www.ischemiatrial.org). Korrespondenzadresse/Address for Correspondence Dr. med. Rolf Dörr Praxisklinik Herz und Gefässe Kardiologie · Angiologie · Radiologie · Nuklearmedizin Akademische Lehrpraxisklinik der TU Dresden Forststrasse 3, D-01099 Dresden Phone: +49-351-2693-6505 Fax: +49-351-2693-6506 www.praxisklinik-dresden.de doerr@praxisklinik-dresden.de Ischemia-driven revascularization in patients with chronic stable CAD Tabelle: Nicht randomisierte und randomisierte Studien zur wissenschaftlichen Evidenz einer ischämie-gesteuerten (IG-) Revaskularisation Table: Non-randomized and randomized trials on the scientific evidence of ischemia-driven revascularization 43

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