Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

ePaper - CCN Ausgabe - Number 1/2012

Ausgabe 1 - Number 1 · 2012 www.ccn-info.comwww.ccn-info.comwww.ccn-info.com CCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCN Prof. Dr. med. Petra-Maria Schumm-Draeger Deutschland hat den Platz 1 der Diabetesprävalenz in Europa! Heu- te leiden ca. 12% der deutschen Gesamtpopulation an Diabetes und eine effektive Behandlung dieser Erkrankung ist von zuneh- mend auch gesundheitspolitischer Bedeutung. Zahlreiche große Präventions- und Interventions- studien und deren Nachbeobachtungen haben klar gezeigt, dass es nur mit einer frühzeitigen und nachhaltigen Optimierung der Stoffwechselkontrolle gelingen kann, mikro- und makrovaskuläre Folgeschäden zu vermeiden. Darüber hinaus haben Endpunktstudien wie ACCORD, ADVANCE und VADT, in denen überwiegend Patienten mit längerer Diabetesdauer eingeschlossen waren, gezeigt, dass bei Typ-2-Diabetikern mit langer Dauer der Erkrankung insbesondere die Vermeidung von Hypoglykämien im Vordergrund stehen muss. War in diesem Stadium langjährig suboptimaler Stoffwechselkont- rolle durch Verbesserung des HbA1c nach wie vor ein Vorteil bei den mikrovaskulären Folgeschäden zu erkennen, so war doch der Benefit bezüglich der makrovaskulären Endpunkte wie Myokardinfarkt und anderer kardiovaskulärer Folgeschäden eher gering. Dagegen führ- ten schwere Hypoglykämien, wenn sie vermehrt während der Thera- pieoptimierung auftraten, sogar zu einer Vergrößerung des Risikos beispielsweise für Herzinfarkt von 1,9-fach und für kardiovaskulären Tod von 3,7-fach. Demnach ist insbesondere für die Patientengruppe der längerfristig (mehr als 10 Jahre) an Diabetes Typ 2 erkrankten Menschen der Einsatz möglichst sicherer, dem Stadium der Erkran- kung angepasster Therapieformen zu fordern. Bereits vor Manifestation des Vollbildes des Typ-2-Diabetes mellitus steigt das Risiko vor allem für Gefäßschäden signifikant an. Neben kontinuierlichen Schulungsmaßnahmen mit Umstellung der Lebens- führung (Ernährungs- und Bewegungsverhalten) ist es sinnvoll, einen Stufenplan für Blutzucker-senkende Tabletten und/oder Insulin zu entwickeln und die Dosierungsstrategien einzelner Substanzgruppen in der Einzel- und Kombinationstherapie zu verbessern. Insgesamt ist ein Paradigmenwechsel zwingend, der mit den Mög- lichkeiten rationaler neuer Therapieansätze realisiert werden kann: Die Behandlung muss früher und aggressiver vorangetrieben werden, was eine frühe Kombination von Blutzucker-senkenden Tabletten, und auch eine frühe Kombination mit Insulin bedeutet. Im Hinblick auf eine optimale Gestaltung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses ist ein HbA1c-Zielwert von mindestens kleiner 7% zwingend anstreben. Eine neue innovative Substanzgruppe als Kombinationspartner vor allem von Metformin sind Inkretinmimetika bzw. Inkretinverstärker (DPP-4-Inhibitoren), die über die intestinale Schiene die Insulinse- kretion fördern. Inkretinmimetika entfalten ähnliche Wirkungen wie das Inkretinhormon Glucagon-like-peptid-1 (GLP-1). Es kommt zur Steigerung der Insulin- und Suppression der Glucagonsekretion, zur Verlangsamung der Magenentleerung, Hemmung des Appetits, sowie der Kalorienaufnahme. Als Peptide müssen Inkretinmimetika (z.B. Exenatide, Byetta® oder Liraglutide, Victoza® ) täglich subcutan injiziert werden (eine Dosistitration ist nicht notwendig) und verbessern die metabolische Kontrolle (HbA1c-Senkung) bei gleichzeitiger Reduktion des Körpergewichts. Wichtig ist, dass unter der Therapie keine Hypo- glykämien auftreten können, da die Wirkungen auf die Insulinsekreti- on streng glukoseabhängig sind. Ebenfalls über Inkretine wirken Hemmstoffe der Dipeptidylpeptida- se-4 (DPP-4). Sie verhindern die rasche Inaktivierung u.a. von GLP-1. Sitagliptin (Januvia® ) wurde im April 2007 als erste Substanz dieser Klasse zugelassen, wird als Tablette einmal täglich verabreicht, ver- bessert die metabolische Kontrolle (Glucosekonzentration, HbA1c), ist aufgrund aller klinischen Studiendaten „gewichtsneutral“, ohne we- sentliche Nebenwirkungen, insbes. ohne Hypoglykämierisiko. (Weite- re zugelassene DPP-4-Inhibitoren: Vildagliptin: Galous® , Saxagliptin: Onglyza® ) Bei unzureichender Stoffwechselkontrolle mit oralen Antidiabetika, auch in Kombination, ist bei Menschen mit Typ 2 Diabetes der Einsatz von Inkretinmimetika insbesondere deswegen vorteilhaft, da eine Do- sistitration nicht notwendig ist und somit der Behandlungsbeginn sich erheblich vereinfacht darstellt, eine Kombination mit antidiabetisch wirksamen Medikamenten keine Gefahr für Hypoglykämien ergibt, eine Gewichtsreduktion ermöglicht wird und damit eine Verbesserung des kardiovasculären Risikoprofils zu erreichen ist. Die Klasse der DPP-4-Inhibitoren eignet sich ebenfalls besonders als Ergänzung zur Behandlung mit Metformin. Das bisherige Behandlungskonzept ist sinnvoll durch den Einsatz von Inkretinmimetika bzw. DPP-4-Inhibito- ren zu ergänzen, wenn die Therapieziele mit einer Monotherapie von Metformin bzw. einer Kombinationstherapie von oralen Antidiabetika nicht erreicht werden können. Für den frühzeitigen Einstieg in die Insulintherapie bei Typ 2 Diabe- tes bietet sich die in den evidenzbasierten Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft DDG empfohlene Gabe eines Basalinsulins an (basalunterstützte orale Therapie (BOT)). Bei der Wahl des Basalinsu- lins birgt die Gabe von NPH-Insulin ein erhöhtes Risiko für nächtliche und schwere Hypoglykämien, im Gegensatz zu Basalinsulin-Analoga mit flachem Wirkverlauf. Ein wesentliches Argument für eine frühzeitige Insulintherapie bei Typ 2 Diabetes ist, dass über die sichere und effektive Stoffwechsel- kontrolle hinaus durch Insulin im akuten und langfristigen Krank- heitsverlauf direkt antiinflammatorische Wirkungen entfaltet werden (z.B. verminderte Bildung von Sauerstoffradikalen, Reduktion von oxidativem Stress, Suppression von Adhäsionsmolekülen), Insulin eine kardioprotektive Wirkung und zur Aufrechterhaltung der Betazellfunk- tion beiträgt. Eine aktuelle retrospektive umfangreiche Studie unter- suchte über durchschnittlich zwei Jahre eine Kohorte von Patienten unter OAD, die erstmalig ein Basalinsulinanalogon (Insulin glargin n=14.730), bzw. NPH-Insulin (n=5.461) erhalten hatten, bezüglich des erstmaligen Auftretens eines akuten Myokardinfarkts (AMI) [5]. Die unadjustierte AMI-Inzidenz lag bei 11,5 (Basalinsulinanalogon) bzw. 17,6 (NPH) Ereignissen pro 1.000 Personenjahre. Auch die frühe Kombination von DPP-4-Inhibitoren oder von GLP-1- Analoga mit Basalinsulinanaloga erscheint auf Grund erster Studi- endaten äußerst vielversprechend, Behandlungsziele praktisch ohne Hypoglykämiegefahr und mindestens Gewichts-neutral zu erreichen. Literatur bei der Verfasserin Prof. Dr. med. Petra-Maria Schumm-Draeger, Chefärztin der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Angiologie, Klinikum Bogenhausen, Städt. Klinikum München GmbH, Englschalkinger Str. 77, 81925 München petra-maria.schumm-draeger@klinikum-muenchen.de Neue klinische Aspekte derTherapie desTyp-2-Diabetes KOLUMNE DIABETES AKTUELL 42

Pages