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ePaper - CCN Ausgabe - Number 3/2011

Ausgabe 3 - Number 3 · 2011 BIK INFORMATION www.ccn-info.comwww.ccn-info.comwww.ccn-info.com CCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCCCCCurrenturrenturrenturrenturrenturrent CCCCCCardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascularardiovascular NNNNNNewsewsewsewsewsews Medikamente freisetzende Stents (DES) und Medikamente freisetzende Ballonkatheter (DEB) zur Koronarintervention (PCI): Aktuelle Evaluation der wissenschaftlichen Datenlage Prof. Dr. med. Sigmund Silber Kardiologische Praxis und Praxisklinik, München Email: sigmund@silber.com Hintergrund: Die perkutane Koronarintervention (PCI) ist ein etablierter Bestandteil in der Therapie der koronaren Herzerkrankung. Weltweit werden heute bei über 95% der Koronarinterventionen Stents implantiert. Hierbei ist zu betonen, dass die Stentimplantation eine Entscheidung für den Rest des Lebens der Patienten bedeutet. Die Explantation eines sich evtl. im Nachhinein als schlecht oder sogar gefährlich herausstellenden Stents als „Rückrufaktion“ (wie z.B. von Schrittmacher/Defi-Aggregaten oder Herzklappen) ist nicht möglich. Aus diesem Grunde muss die Produktauswahl, insbesondere bei den Medikamente freisetzenden Stents (Drug-eluting Stents, DES) sorgfältig auf dem Boden wissenschaft- licher Daten getroffen werden. Als Alternative zur Stentimplantation hat sich in den letzten Jahren zunehmend die Anwendung Medikamente freisetzender Ballonkatheter (Drug-eluting Balloons, DEB) etabliert, die in vielen Fällen die Implantation eines Stents, also „unnötiges Metall in den Koronararterien“ vermeiden kann. Aufgrund der rasanten Entwicklung auf dem Gebiet der DES und der DEB ist es Ziel dieser Arbeit, die derzeit CE-zertifizierten und in Deutsch- land kommerziell erhältlichen Produkte mit Angabe ihres auf dem aktuellsten wissenschaftlichen Stand verfügbaren Evaluationsgrades über- sichtlich zusammenzustellen (Stand: Dezember 2011). Methodik: Der höchste wissenschaftliche Stellenwert kommt einer pro- spektiven, randomisierten, kontrollierten Studie mit einem primären klinischen Endpunkt zu. Oft werden aber aus „logistischen Gründen“ Surrogat Parameter als primärer Endpunkt herangezogen. Die zum Erreichen einer belast- baren Aussagekraft notwendige Fallzahl für randomisierte Studien wird anhand einer „Power Calculation“ ermittelt, deren Berechnung auf der Grundlage des zu erwartenden Effektes (Überlegenheit oder Nicht-Unterlegenheit) unter Berücksichtigung der vom Studienleiter erhofften „Power“ und der angenommenen Ausfallsrate in der Nachbeob- achtung erfolgt. Diese „Power“ gilt aber i. d. Regel nur für den primären Endpunkt und nicht für die sekundären Endpunkte oder Untergruppenanalysen. Im Gegensatz zu randomisierten Studien haben Register keine zeitgleiche (!) Kontrollgruppe. Da unbekannte „Störfaktoren“ bei evtl. Heranziehung historischer Vergleichskollektive nicht ausge- schlossen werden können, ist eine Fallzahlberechnung bei Registern im streng wissenschaftlichen Sinne nicht möglich. Man spricht dann korrekterweise nicht von einem primären Endpunkt, sondern von einem primären Prüfparameter. Oft wird der Standpunkt vertreten, dass randomisierte Studien aufgrund ihrer Patientenauswahl - im Gegensatz zu Re- gisterstudien - nicht die Realität abbilden. Dies trifft aber für die in letzter Zeit häufiger werdenden „all comers“ randomisierten Studien nicht mehr zu. Auch wird in Registerstudien schon allein aufgrund der Auswahl der Studienzentren ebenfalls nicht die „echte Realität“ abgebildet. Basierend auf diesen Überlegungen wurden für randomisierte Studien und Register die in Tabelle 1 aufgeführten Evaluationsgrade gewählt, die eine vereinfachte Systematik des „Evidence-Based Medicine Scores“ darstellen.1 Indikationen für DES: Aufgrund der hervorragenden Daten zu mehreren DES ist die Implantation von DES in den ESC-Leitlinien heute die bevorzugte PCI-Strategie mit einem Empfehlungsgrad I A („DES with proven efficacy should be considered by default in nearly all clinical conditions and lesion sub- sets“).2 Die früher übliche Beschränkung auf spezielle Gefäßdurchmesser oder Stenosenlängen ist nicht mehr zeitgemäß. Unter Zugrunde- legung der aktuellen wissenschaftlichen Daten ergibt sich die in Tabelle 2 aufgeführte Auswahl in Abhängigkeit vom Evaluationsgrad. Offen bleibt die Frage, ab wann eine Stentmodifikation als „kleinere“ oder „größere“ Änderung angesehen werden kann bzw. muss.3 So liegen z.B. für die Modifikationen Resolute Integrity oder Xience Prime keine randomisierten Studien vor. Der Everolimus freisetzende, auf PLLA Grundla- ge bioresorbierbare „Absorb Scaffold“ ist zwar CE-zertifiziert, aber noch nicht weitläufig verfügbar.4 Definition des Evaluationsgrades Evaluationsgrad Randomisierte, kontrollierte Studie •mit primärem klinischen Endpunkt •der auch erreicht wurde •Publikation in einem „peer-reviewed Journal“ erschienen oder zur Publikation angenommen •falls bislang nur auf einem grösseren Kongress vorgestellt oder lediglich zur Publikation eingereicht ist der Evaluationsgrad in Klammern angegeben. Dies gilt auch für die in Supplementbänden erschienenen Publikationen. +++ oder (+++) Randomisierte, kontrollierte Studie •mit primärem angiographischen Endpunkt •der auch erreicht wurde •Publikation in einem „peer-reviewed Journal“ erschienen oder zur Publikation angenommen •falls bislang nur auf einem grösseren Kongress vorgestellt oder lediglich zur Publikation eingereicht ist der Evaluationsgrad in Klammern angegeben. Dies gilt auch für die in Supplementbänden erschienenen Publikationen. ++ oder (++) Registerstudie •Publikation in einem „peer-reviewed Journal“ erschienen oder zur Publikation angenommen •falls bislang nur auf einem grösseren Kongress vorgestellt oder lediglich zur Publikation eingereicht ist der Evaluationsgrad in Klammern angegeben. Dies gilt auch für die in Supplementbänden erschienenen Publikationen. + oder (+) Tabelle 1: Definition des Evaluationsgrades von klinischen Studien in Abhängigkeit von ihrer Aus- sagekraft als vereinfachte Systematik des „Evidence-Based Medicine Scores“.1 68