Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

CCN Ausgabe - Number 1/2011

Ausgabe 1 - Number 1 · 2011 NEUE LEITLINIEN FÜR PRASUGREL NEW GUIDELINES FOR PRASUGRELCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCCurrenturrenturrent CCCathlabathlabathlabathlabathlabathlab NNNewsewsews www.ccn-info.comwww.ccn-info.comwww.ccn-info.com JACC / Circulation, March 2011 JACC / Circulation, March 2011. The ACC and AHA have just published on-line first their „focused update“ of the guidelines for the management of patients with unstable angina/NSTEMI (= NSTE- ACS) [1]. Purpose of the “focused update” process is to revise the existing guideline recommendations in an ongoing fashion to more efficiently respond to important improvements in patient care. In this update, recommendations are made for antiplatelet and anticoagu- lant therapy in patients with NSTE-ACS as well as recommendations for initial conservative vs. initial invasive strategies. Since the pub- lication of the previous guidelines, the FDA has approved the use of prasugrel based on data from a head-to-head comparison with clopidogrel (TRITON TIMI-38, [2]), in which prasugrel was superior in reductions in clinical events but at the expense of an increased risk of bleeding. Prasugrel was associated with a significant 2.2% absolu- te reduction and a 19% relative reduction in the primary efficacy endpoint, a composite of the rate of cardiovascular death, nonfa- tal MI or nonfatal stroke. In focusing specifically on patients with NSTE-ACS, the rate of the primary efficacy endpoint was significantly reduced in favor of prasugrel from 12.1% to 9.9% [2]. Rates of stent thrombosis were also significantly reduced from 2.4% (Clopidogrel) to 1.1% (Prasugrel). Based on the definitions for the Classification of Recommendation and Levels of Evidence (see appendix), the new recommendations and comments are listed in Table 1. JACC / Circulation, March 2011 JACC / Circulation, März 2011. Die ACC und AHA haben erst kürzlich on-line ihr „focussiertes Update“ der Leitlinien für Patienten mit instabiler Angina/NSTEMI (NSTE-ACS) veröffentlicht [1]. Ziel des „focussierten Updates“ ist es, bisherige Leitlinien aufgrund neuerer Daten zu revidieren, um klinisch relevante Fortschritte schneller einzuführen, wenn sie sich günstig auf den Krankheitsverlauf und die Versorgungsqualität auswirken. In dieser Aktualisierung wurden neue Empfehlungen zur Plättchenaggregationshemmung und Anti- koagulation bei NSTE-ACS ausgesprochen, ebenso Entscheidungs- hilfen zum konservativen oder invasiven Vorgehen. Seit Erscheinen der letzen NSTE-ACS Leitlinien hat die FDA das Prasugrel zugelassen, basierend auf dem „Kopf-an-Kopf“ Vergleich mit Clopidogrel in der TRITON TIMI-38 Studie [2]. In dieser Studie war Prasugrel dem Clo- pidogrel hinsichtlich der Reduktion klinischer Ereignisse überlegen – allerdings bei insgesamt erhöhtem Blutungsrisiko: Prasugrel führte zu einer signifikanten 2,2%-igen absoluten bzw. 19%-igen relativen Reduktion des primären Wirksamkeitsendpunktes von kardiovaskulä- rem Tod, nichtfatalem Myokardinfarkt und nichtfatalem Schlaganfall. Speziell bei Patienten mit NSTE-ACS, konnte der primäre Endpunkt von 12,1% auf 9,9% signifikant gesenkt werden [2]. Auch die Rate an Stentthrombosen wurde durch Prasugrel im Vergleich zu Clopi- dogrel signifikant von 2,4% auf 1,1% reduziert. Basierend auf den Definitionen der Empfehlungsklassen und Evidenzgrade (siehe Ap- pendix) wurden die in Tabelle 1 aufgeführten neuen Empfehlungen und Kommentare abgegeben. Tabelle 1: Neue Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit NSTE-ACS (IA/NSTEMI) mit Prasugrel bei geplanter PCI: Table 1: New Guidelines for the Treatment of Patients with NSTE-ACS (UA/NSTEMI) with Prasugrel, when PCI is planned: Empfehlungsgrad: I B (= Klasse I, Evidenzgrad B) Recommendation: I B (= Class I, Level of Evidence B) Initialdosis: 60 mg, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 10 mg/d für mindestens 12 Monate Loading dose: 60 mg, followed by a maintenance dose of 10 mg/d for at least 12 months Kommentar: Comments: Dosisreduktion auf 5 mg/d bei Patienten < 60 kg erwägen Prasugrel wird im Allgemeinen bei Patienten mit einem Alter ≥ 75 Jahren nicht empfohlen Kontraindiziert bei Patienten mit Z. n. Schlaganfall oder TIA Consider reduction to 5 mg/d in patients weighing < 60 kg Prasugrel is generally not recommended for patients ≥ 75 y of age Contraindicated for use in patients with a history of stroke or TIA Somit ist für Patienten mit NSTE-ACS der Empfehlungsgrad für Prasugrel mit I B in den Leitlinien von 2011 stärker als der in den ESC Leitlinien mit IIa B von 2010 [1,3]. Thus, the recommendation of I B in the new USA guidelines from 2011 for Prasugrel in NSTE-ACS is stronger than the IIa B recommendation in the ESC guidelines from 2010 [1,3]. USA (ACC / AHA) [1, 4] Europe (ESC) [3] Recommendation Class I Benefit >>> Risk Recommendation that procedure or treatment is useful/ effective Evidence and/or general agree- ment that a given treatment or procedure is beneficial, useful, effective Recommendation Class IIa Benefit >> Risk Recommendation in favor of treatment or procedure being useful/effective Conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of the given treatment or procedure. Weight of evidence/opinion is in favour of usefulness/efficacy. Recommendation Class IIb Benefit ≥ Risk Recommendation’s usefulness/efficacy is less well estab- lished Conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of the given treatment or procedure. Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion. Recommendation for Prasugrel in NSTE-ACS I B IIa B Recommendation for Prasugrel in STEMI I B I B USA (ACC / AHA) [1] Europe (ESC) [3] Level of Evidence A Data derived from mul- tiple randomized clinical trials or meta-analyses Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses Level of Evidence B Data derived from a sin- gle randomized trial or non-randomized studies Data derived from a single randomized clinical trial or large non-randomized studies. Level of Evidence C Only consensus opinion, case studies or standard of care Consensus of opinion of the experts and/or small studies, retrospective studies, registries. Literatur / References: [1] Wright RS, Anderson JL, Adams CD et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/ Non–ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline). JACC, published online March 28, 2011 as doi: doi:10.1016/j. jacc.2011.02.009 and Circulation, March 2011; doi:10.1161/CIR.0b013e31820f2f3e [2] Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007; 357:2001–2015. [3] Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Associati- on for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010; 31: 2501–2555 [4] Kushner FG, Hand M, Smith SC, Jr., et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the ma- nagement of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundati- on/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2009; 54: 2205-41. APPENDIX 27