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CCN Ausgabe - Number 2/2010

Oktober, November, Dezember 2010 BIK THERAPIEHINWEISCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCNCCCurrenturrenturrent CCCathlabathlabathlabathlabathlabathlab NNNewsewsews www.ccn-info.comwww.ccn-info.comwww.ccn-info.com Sofortmassnahmen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) Therapiehinweise des Berufsverbandes Interventioneller Kardiologen e.V (BIK) / Stand: Herbst 2010 S. Silber,T. Helms, H.J. Berger; R Braun, S. Hoffmann, E.Vester 1. Hintergrund Trotz der umfassenden wissenschaftlichen Kenntnisse über die kar- diovaskulären Risikofaktoren und trotz Aufklärung breiter Bevölke- rungsschichten stehen die Herz-Kreislauferkrankungen unverändert an erster Stelle der Todesursachen. Hierbei sind Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) besonders gefährdet. Die bei diesen Patienten eingeleiteten Sofortmassnahmen entscheiden oft über Leben und Tod. Ziel der vorliegenden Zusammenstellung ist die Aufarbeitung der aktuellen Leitlinien, um praktische Therapiehin- weise für die Haus- und Fachärzte übersichtlich darzustellen. 2. Definition des ACS Das ACS umfasst je nach Symptomatik und objektiven Befunden 3 verschiedene Syndrome (Tab. I): den akuten Myokardinfarkt mit per- sistierender ST-Streckenhebung (STEMI), den akuten Myokardinfarkt ohne ST-Streckenhebung (NSTEMI) und die instabile Angina pectoris ohne Myokardinfarkt (IAP). NSTEMI und IAP werden oft zum NSTE- ACS zusammengefasst. Ein (vermutlich) neu aufgetretener Links- schenkelblock (LSB) ist - bei entsprechender Symptomatik - zunächst wie ein STEMI anzusehen. Beim STEMI genügt zur Diagnosestellung die Symptomatik und das EKG, das Ergebnis der Enzymdiagnostik muss nicht abgewartet werden. Beim NSTE-ACS unterscheidet zu- nächst ein positives Troponin zwischen NSTEMI und IAP (Tab. I.Abb. I). 3. Prähospitale Sofortmassnahmen An erster Stelle steht die Alarmierung des Rettungsdienstes über 112. Neben den allgemeinen Massnahmen einschließlich des EKGs beim ersten medizinischen Kontakt, am besten noch vor Ort (Abb. 1), steht die antithrombotische Therapie im Vordergrund: Möglichst sofort sollte (unabhängig von einer evtl. vorbestehenden Therapie) Ace- tylsalicylsäure (ASS) 500 mg und (sofern keine Kontraindikationen vorliegen) zusätzlich 5000 IE unfraktioniertes Heparin injiziert werden. An erster Stelle muss – möglichst noch prähospital – die Entscheidung fallen, ob eine perkutane Koronarintervention (PCI) durchgeführt werden soll bzw. kann oder nicht indiziert ist (Abb. 2). Falls eine PCI geplant ist, muss der Rettungswagen das nächste Krankenhaus mit kontinuierlicher PCI-Bereitschaft anfahren. Bei den in Deutschland relativ kurzen Transportzeiten genügt es, wenn erst im Krankenhaus die Entscheidung über die weitere antithrombozytäre Therapie (Wahl des Thienopyridinderivates und/oder Glykoprotein IIb/IIIa Inhibitors) bzw. die weitere Antikoagulation mit Heparin oder mit Bivalirudin fällt (Abb. 2). 4. Sofortmassnahmen im Krankenhaus Grundlage einer optimalen oralen Plättchenhemmung ist die duale antithrombocytäre Therapie (DAPT), d.h. die Kombination von ASS mit einem Thienopyridinderivat, also mit Clopidogrel oder Prasugrel. Für das Clopidogrel stammen die Daten zur DAPT beim STEMI im Wesentlichen aus den CLARITY und COMMIT-CCS2 Studien (keine PCI-Studien) und für das NSTE-ACS aus der CURE-Studie. Diese Studien wurden mit dem Original des Clopidogrel-Hydrogensulfats durchgeführt. Die klinische Wirkung bzw. die Sicherheit der soge- nannten „Generika“ ist nicht nachgewiesen. Für das Prasugrel stellt im Wesentlichen die TRITON-TIMI 38 PCI- Studie für alle Formen des ACS die Grundlage. Bei Patienten mit STEMI – und somit geplanter primärer PCI – sollte nach den neu- Tabelle I: Definition der drei Formen des akuten Koronarsyndroms (ACS). Näheres sieheText Abbildung 1: Stufe 1 der Sofortmassnahmen beim akuten Koronarsyndrom (ACS). Die ersteWeichenstellung erfolgt beim medizinischen Erstkontakt (Hausarzt oder Facharzt beim Hausbesuch, Notarzt oder Rettungssanitäter, im oder am Kranken- haus). Das EKG sollte bereits beim medizinischen Erstkontakt geschrieben werden. In manchen Regionen wird empfohlen, beim STEMI das schneller und zuverlässigere Prasugrel schon prähospital zu geben. Näheres sieheText und Abb.2. 36